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D-HBBB: Erschreckende Ergebnisse in BFU-Bericht

30.08.2007

Braunschweig (NDS) ::  Nachdem im Frühjahr 2007 die Ermittlungen zum Absturz bei Weilheim/ Teck eingestellt worden waren (rth.info berichtete), liegt mittlerweile der Bericht der BFU zu dem tödlichen Unfall vor. Im Jahr 2005 war die Maschine "D-HBBB" mit dem Rufnamen "Christoph 51" bei einer Patientenverlegung nahe Weilheim gegen einen bewaldeten Berghang geprallt und das Wrack ausgebrannt. Die dreiköpfige Crew und die Patientin kamen damals ums Leben.

Nachdem die Ermittlungen ohne Ergebnis zur Ursache eingestellt worden waren, geht der vorliegende Bericht der BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung) aus Braunschweig nun doch noch genauer auf viele Aspekte ein, die im Zuge der Ermittlungen eine Rolle gespielt haben. Die Untersuchung der BFU dient jedoch nicht der Ursachenforschung oder Ermittlung von Haftungsfragen, sondern allein der Vermeidung zukünftiger Unfälle.

Medikamente führten offenbar zu Ausfallerscheinungen

Bemerkenswert ist die Aussage, die hinsichtlich des Medikamenteneinflusses getroffen wird, unter welchem der Pilot den Flug angetreten hatte:

"Die in Tübingen durchgeführten Untersuchungen auf Medikamente waren positiv. Es wurden in geringer Konzentration Diazepam, Nordiazepam und Koffein festgestellt. Bei einer Spezialuntersuchung in einem Labor in Bremen wurden zusätzlich noch in geringer Konzentration Midazolam und dessen Metabolit Hydroxymidazolam sowie Sufentanil nachgewiesen."

Ein Experten-Gutachten zur möglichen Beeinflussung durch Medikamente oder dergleichen stellte fest, dass der Pilot zum Unfallzeitpunkt nüchtern gewesen sein muss und dass die Befunde nicht für eine Intoxikation durch Rauchgase vor dem Unfall sprechen. Jedoch stellt der Gutachter überraschend deutlich heraus, dass Diphenhydramin und Diazepam, die im Gewebe nachgewiesen wurden, zu einem starken Einfluss auf das Zentralnervensystem geführt hätten. Bezüglich des erstgenannten Wirkstoffs stellt er laut BFU fest, "...dass eine erhebliche Beeinträchtigung der Fähigkeit zum Führen eines Luftfahrzeuges vorgelegen haben dürfte". Bezüglich der Einflüsse auf das Nervensystem kommt er überdies zu dem Fazit, dass die Medikamente "damit zu erheblichen Ausfallerscheinungen geführt haben".

Betäubungsmittel aus dem Tresor der Station?

Die BFU erläutert in ihrem Bericht, dass die Dienstwohung und Stationsräume im Zuge der Ermittlungen durchsucht worden seien. Hierbei seien zwei Ampullen im Betäubungsmittel-Safe der Station gefunden worden, die zuvor als "zerbrochen" deklariert worden seien, jedoch "außer den völlig glatten Bruchkanten an der Sollbruchstelle keine weiteren Beschädigungen" aufgewiesen hätten. Der Pilot habe Kenntnis vom Verwahrungsort des Safeschlüssels gehabt, jedoch keine Zugriffsberechtigung.

An dem Tag vor dem Unfall habe der Pilot beim stellvertretenden medizinischen Gebietsleiter der DRF angefragt, wie im Fall zerbrochener Ampullen zu verfahren sei. Dazu die BFU:

"Die Anfrage wurde als ungewöhnlich registriert, da das Verfahren bei einem solchen Ereignis gesetzlich geregelt ist."

Als besonders schockierend muss vor dem Hintergrund des Unfalls gelten, was ein Rettungsassistent laut BFU ausgesagt hat: So...

"...soll es schon einmal vorgekommen sein, dass der verunfallte Pilot während eines Fluges mit eingeschaltetem Autopilot eingeschlafen war und von ihm geweckt wurde."

Stress bei der Arbeit mit ursächlich?

Der BFU-Bericht macht sehr deutlich, dass die Untersuchungen zur Person des Piloten das Bild eines ganz besonders engagierten, motivierten und im Kollegenkreis geschätzten Mitarbeiters geführt haben. Konkret heißt es jedoch im Bericht, "...dass der Pilot durch mannigfaltige Aufgaben einer hohen Gesamtbelastung ausgesetzt war (Stress)." Bezüglich der bestätigten Erledigung von dienstlichen Aufgaben auch nach Dienstschluss wies die BFU auf die Nichtvereinbarkeit "mit den flugbetrieblichen und lizenzrechtlichen Bestimmungen" hin.

Die BFU befragte Mitarbeiter der Station, ob sie über Auffälligkeiten bezüglich des Piloten betriebsintern Meldung gemacht hätten, da Zeugen auch "eine Wesensänderung" bzw. eine "Änderung des Erscheinungsbildes" bemerkt haben wollten. Das Ergebnis:

"Die Frage (...) wurde von den Zeugen verneint. Weil die Meldungen den Stationsleiter betrafen, befürchteten sie persönliche Nachteile."

Die BFU schlussfolgerte:

"Es gab von Notärzten und Rettungsassistenten zum verunglückten Piloten sicherheitsrelevante Beobachtungen, die der Zentrale des Luftfahrtunternehmens nicht gemeldet wurden. Durch das vorhandene interne Meldesystem und die Unternehmensstruktur war die Identität des Meldenden nicht verlässlich genug geschützt."

Tauglichkeit vom Gynäkologen ausgestellt

Obwohl die BFU auf diesen Aspekt nicht vergleichbar detailliert eingeht, muss folgender lapidar verfasster Absatz in den Schlussfolgerungen ebenfalls sehr aufrütteln:

"Der flugmedizinische Sachverständige (der die Tauglichkeit des Piloten bescheinigte, Anm. v. rth.info) hatte eine gültige Anerkennung vom LBA für die Erteilung von Tauglichkeitszeugnissen der Klasse 1. Als Gynäkologe erfüllt er die in §24 e LuftVZO genannten Voraussetzungen nicht."

Ursachen

Die BFU gliedert in unmittelbare Ursachen und systemische Ursachen. Als unmittelbare Ursachen für die Kollision mit dem Berghang wurden der Medikamenteneinfluss, die Blickrichtung von Notarzt und Rettungsassistent zum Patienten hin, und die unzureichende Flughöhe bei vermutlich aktiviertem Autopilot genannt.
Zu den systemischen Ursachen zählt die BFU die dienstlichen Tätigkeiten des Piloten in den eigentlichen Ruhezeiten, die unmittelbare Angliederung des Luftrettungszentrums an die Büros der Unternehmenszentrale, die Nichtnutzung des Meldesystems hinsichtlich der Auffälligkeiten der Person des Piloten, die multiplen Faktoren welche vermutlich zur Einnahme von Medikamenten führten und subjektive, möglicherweise nicht ehrliche Einschätzungen bei der Fliegertauglichkeitsuntersuchung.

Empfehlungen der BFU

Der im August veröffentlichte Bericht ist laut digitalem Unterschriftsblock im Juni 2007 abgeschlossen worden. Die BFU empfiehlt eine Verbesserung des internen Meldesystems der Deutschen Rettungsflugwacht zum besseren Schutz der Identität des Meldenden. Weiterhin rät sie zu einer deutlichen Trennung von dienstlichen Büroaufgaben und fliegerischem Dienst an der Hubschrauber-Station. Als letzte Empfehlung führt sie an, dass das Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung auf einen Abgleich der Selbstanamnese der Piloten bei der Tauglichkeitsüberprüfung mit dem aktuellen Gesundheitszustand hinwirken solle.

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Autor(en)
PPR
Quelle(n):
BFU Braunschweig

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