Nachbetrachtung: Untersuchungsbericht der BFU zum Absturz bei Prerow (ergänzt)

07.07.2016

Braunschweig (NDS) ::  In gewohnter Präzision hat die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung, kurz BFU, ihren Untersuchungsbericht 3X006-14 angefertigt und Ende März 2016 veröffentlicht. Wir haben bewusst einige Zeit verstreichen lassen, bis wir das Thema aufgreifen. Beachtliche 61 Seiten widmet die BFU dem Unfall, und man merkt stellenweise trotz des nüchternen Berichtsstils, dass die Geschehnisse die Gutachter offenbar betroffen gemacht haben. Der Bericht analysiert den Absturz einer BK 117-C1 am mecklenburgischen Darß vor Prerow, der am 28. Februar 2014 für drei der vier Insassen der Offshore-Rettungsmaschine tödlich endete (rth.info berichtete mehrfach).
Der Bericht fördert sehr erschreckende Erkenntnisse zutage. Er attestiert neben Fehlern der Besatzung vor allem organisatorische Defizite – auch bei den Behörden.

Bereits im Jahr 2014 hatte die BFU einen Zwischenbericht zu dem tödlichen Unfall vorgelegt. “Bei der technischen Untersuchung ergaben sich keine Hinweise auf einen technischen Defekt“, hatte sie damals festgestellt.

Erschreckende Feststellungen der BFU

Die BFU gliedert ihre einleitende “Kurzdarstellung“ in “unmittelbare Ursachen“ und “systemische Ursachen“. Zusammen füllen diese eine komplette DIN-A4-Seite. Als “unmittelbare Ursachen“ bilanziert die BFU:

• geringe Erfahrung der Besatzung bezüglich der anzuwendenden Verfahren bei Nacht über See
• Anflug abweichend von dem beschriebenen Anflugverfahren
• Anflug in Bezug auf Flughöhe, Fluggeschwindigkeit und Sinkrate nicht stabilisiert
• Sinkflug vor Erreichen des Endanfluges und ohne Sichtkontakt zum Schiff eingeleitet
• unzureichende Kontrolle der Fluginstrumente (Monitoring)
• Verlust des situativen Bewusstseins (Situational Awareness) in Verbindung mit einem Kontrollverlust (Loss of Control)
• unterbliebene Reaktion auf ertönende bzw. angezeigte Höhenwarnung des Radarhöhenmessers

Systemische Ursachen laut BFU

Die BFU macht als sogenannte systemische Ursachen aus, dass Aufgaben- und Verfahrensbeschreibungen, unternehmensinterne Vorgaben, die Definition der Abbruchkriterien für einen nicht stabilisierten Anflug sowie luftrechtliche Vorgaben für flugbetriebliche Verfahren des Offshore-Hubschraubereinsatzes ebenso unzureichend gewesen seien, wie die Prüfung der vom Luftfahrtunternehmen festgelegten Verfahren durch die zuständige Aufsichtsbehörde. Die BFU attestiert zudem ein “unzureichendes Verständnis für die Besonderheiten des Offshore- Hubschraubereinsatzes bei der zuständigen Aufsichtsbehörde“.

BFU schätzt fliegerische Besatzung als überfordert ein

Der BFU lagen Aufzeichnungen zum Flugverlauf sowie Stimmaufzeichnungen vor. Der Berichtsführer schreibt zu den Sekunden vor dem Einflug ins Wasser und den vorausgegangenen Anflügen:

“Die Flugparameter zeigen, dass der Kommandant keinen kontinuierlichen Instrumentenscan durchführte bzw. mit der manuellen Steuerführung ohne Sichtreferenzen nach außen in dieser Situation überfordert war. (...) Aus Sicht der BFU kann zu keiner Zeit von stabilisierten, durchweg kontrollierten Anflügen gesprochen werden. (...) Keiner der Anflüge bei diesem Trainingsflug entsprach in seiner Ausführung dem (...) beschriebenen und laut Halter trainierten Verfahren. (...) In Bezug auf Nachtflüge und Flüge in Instrumentenflugbedingungen mit Hubschraubern war ihre Erfahrung [die der Piloten, d. Autor] im Verhältnis zur hohen Sichtflugerfahrung am Tag gering. Die Erfahrung mit Nachtflügen über offener See war mit 7:36 Stunden bzw. 4:48 Stunden äußerst gering. (...) Eine gegenseitige Kontrolle und wirkungsvolle Unterstützung (..) erfolgte nicht in ausreichendem Maß.“

Überforderung aufgrund von hastigem Aufbau der Offshore-Rettung?

Die Offshore-Rettung ist in Deutschland zum Unglückszeitpunkt noch ein sehr neues Betätigungsfeld für die DRF Luftrettung gewesen. Einzelne Flüge über See mit den Rettungshubschraubern der öffentlich-rechtlichen Luftrettung sind mit den Tätigkeiten, wie sie durch werksrettungsdienstlich genutzte Hubschrauber gewährleistet werden müssen, eben nur sehr begrenzt vergleichbar. Der Bericht wirft insofern die Frage auf, ob die Offshore-Rettung für Windenergieparks überstürzt und / oder mit unzureichender Vorbereitung begonnen wurde, um den aufgrund energiepolitischer Entwicklungen rasant angestiegenen Bedarf schnellstmöglich zu decken. Vielleicht wurde auch die fliegerische Brisanz – speziell der nächtlichen Offshore-Einsätze – schlichtweg unterschätzt.

Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, alle lesenswerten Feststellungen der BFU zu zitieren. Jedem, der sich für die Materie interessiert, kann daher nur die Lektüre des Originalberichts empfohlen werden.

Stellungnahme der Betreiberin des Hubschraubers

Zu unserer heute am frühen Morgen erstmals online gestellten Berichterstattung unter Bezugnahme auf die BFU nimmt die Betreiberin von "Air Ambulance 02" wie folgt Stellung: (diesen Abschnitt haben wir am Abend des gleichen Tages ergänzt)

Die DRF Luftrettung hat weder "überstürzt" noch "unzureichend vorbereitet" mit dem Offshore-Werksrettungsdienst begonnen. Zur Vorbereitung dieser Tätigkeit haben wir umfassende interne sowie externe Expertise genutzt. Neben den Richtlinien der OGP (Oil and Gas Producing Countries) gehörten dazu auch die Erfahrungen eigener Piloten, die aufgrund ihrer militärischen Historie über große Erfahrung im Seeflug unter schwierigen Wetterbedingungen verfügen. Zu ihnen zählen unter anderem der damalige Leiter der Ausbildungseinheit der MFG5 (Marine-Fliegergeschwader) sowie die noch immer in dieser Funktion für die MFG5 tätigen Leiter der Standardisierung sowie Leiter der Flugsicherheit.

Auf Basis aller gesetzlichen Vorgaben sowie unter Berücksichtigung der von der Marine eingesetzten Standards erstellte die DRF Luftrettung eine Erweiterung ihres Operation Manuals (OM) für den Offshore-Flugbetrieb mit detaillierten Verfahrensanweisungen. Die Verfahrensanweisungen selbst sowie deren Schulung wurden vor Aufnahme des Flugbetriebs durch die zuständige Aufsichtsbehörde (Luftfahrtbundesamt) geprüft und durch die Erweiterung des AOC`s (Air Operator Certificate) der DRF Luftrettung für den Offshore-Bereich freigegeben. In regelmäßigen Audits wird unsere Einhaltung des OM seitens der Aufsichtsbehörde überprüft. Alle Verfahren werden innerhalb der DRF Luftrettung regelmäßig trainiert. Auch die beiden verunglückten Piloten waren intensiv geschult. Gegenüber der BFU konnte die DRF Luftrettung die Offshore-Verfahrensanweisungen und deren Schulung vollständig nachweisen.

Der Absturz unseres Güttiner Hubschraubers passierte nicht, weil flugbetriebliche Verfahren nicht vorhanden oder nicht bekannt gewesen wären. Der Absturz passierte, weil beschriebene und geschulte Verfahren nicht eingehalten wurden. Dass dies zwei erfahrenen Piloten passierte, die über hohe IFR- und Nachtflugerfahrung verfügten, macht uns als DRF Luftrettung immer noch zutiefst betroffen.

Bei über 38.000 Rettungseinsätzen pro Jahr gilt für uns in allen fliegerischen, technischen und medizinischen Bereichen das Gebot: safety first! Zusätzlich zu den Untersuchungen der Polizei und der BFU hat deshalb unser eigenes Sicherheitsgremium unmittelbar nach dem Absturz mit einer internen Untersuchung begonnen. In diesem Zuge wurden alle Offshore-Verfahrensanweisungen überprüft und nach möglichen Schwachstellen gesucht. Dabei wurde die Korrektheit aller geschulten Verfahren festgestellt. Optimierungsbedarf sah unser Sicherheitsgremium aber im Bereich Multi Crew Communication (MCC). Die bereits vor dem Absturz durchgeführten MCC-Schulungen für unsere Mitarbeiter wurden deshalb überarbeitet und intensiviert."

“Air Ambulance 02“ im Jahr 2013

Foto: Toni Kracht

Karte der Ostsee bei Prerow/Fischland, in der Nähe dieses Ortes ereignete sich der Absturz in die See

Foto: Openstreetmaps-Mitwirkende, unter Freier Lizenz – Link zur Lizenz: ODbL-1.0

Nachrichten zu diesem Thema im Archiv

• 28.02.2014 Hubschrauber der DRF Luftrettung in Ostsee gestürzt
• 01.03.2014 Ostsee-Absturz fordert drei Todesopfer
• 13.03.2014 Nach Absturz: DRF Luftrettung weiter offshore tätig
• 03.08.2014 RTH-Absturz: BFU legt Zwischenbericht vor
• 07.07.2016 Nachbetrachtung: Untersuchungsbericht der BFU zum Absturz bei Prerow (ergänzt)

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